Psychologia i psycholog online: czerwca 2015

środa, 10 czerwca 2015

Dlaczego boimy się psychoterapii

Autor: Henryk Nowacki

Artykuł ma na celu poruszenie istotnego tematu, związanego z powodami, dla których osoby potrzebujące pomocy, wielokroć rezygnują z podjęcia się psychoterapii. Rozważania będą prowadzone w obrębie psychodynamicznej ramy teoretycznej.

Każdy psychoterapeuta, czy nawet psycholog, spotkał się z sytuacją, gdzie pacjent dzwoni w sprawie podjęcia się psychoterapii, czy konsultacji, ale w ostatniej chwili rezygnuje, albo decyduje się po kilku spotkaniach, by jednak zrezygnować ze spotkań. Wiele osób, które chciałyby podjąć się psychoterapii, nie podejmuje się jej, bo z mniej lub bardziej świadomych powodów, boi się. Dlaczego tak się dzieje, postaram się odpowiedzieć w tymże artykule, oczywiście odnosząc się do perspektywy psychoterapii psychodynamicznej.

Nieświadomy lęk przed zmianą

Psychoanaliza, jako pierwsza zajęła się tematem oporu w terapii psychodynamicznej i pojęcie to dalej uważane jest za kluczowe w praktyce terapeutycznej. Psychodynamiczna terapia zakłada, iż każdy objaw, każdy niekorzystny wzorzec zachowania, bez względu na to, jak duże cierpienie sprawia, przynosi pewne korzyści, inaczej nie byłby stosowany. Odnosi się to do tak zwanej zasady ekonomii, która mówi, że każdy proces patologiczny pełni jakąś funkcję praktyczną. Objawy nie pojawiają się bez powodu, ot tak sobie, ale pełnią jakąś funkcję. W ten sposób lęk może służyć, jako ochrona przed nieświadomą agresją, albo z kolei irracjonalna złość może przykrywać zatajoną depresję. Te obrony funkcjonują dlatego, ponieważ ten afekt, który jest świadomy, w przeżyciu pacjenta jest mniej niebezpieczny, czy trudny, niż ten afekt który zostaje zepchnięty do nieświadomości. Na przykład, ktoś może czuć lęk, ale myśl o tym, że mógłby otwarcie się zezłościć, przeraża tę osobę jeszcze bardziej, dlatego bardziej funkcjonalne jest odczuwanie lęku po prostu, niż zmaganie się z agresywnymi dążeniami – łatwiej jest gdy te dążenia zostają wyparte ze świadomości.

Podobnie bywa ze wzorcami zachowania, które wypierają jakieś wzorce bardziej zagrażające. Powiedzmy, że osoba która ma duże potrzeby zależności i opieki, może bać się tego, że ta jej potrzeba zostanie wykorzystana, by nią manipulować i podporządkować. W takiej sytuacji osoba obawiająca się tego, że zostanie wykorzystana, lepiej będzie funkcjonować, gdy te potrzeby zależności jakoś zepchnie na bok i zacznie wykazywać wzorzec niezależności, dominacji i wyższości – taka postawa łagodziłaby lęk przed odrzuceniem, czy przed frustracją w relacji z kimś ważnym. W terapii, oraz w każdej innej relacji, może okazać się, że wyższość, dominacja i niezależność tej osoby, służyłyby jako obrona przed pragnieniami zupełnie odwrotnymi – przez pragnieniem zależności i uzyskania opieki.

Zupełnie innym tematem są korzyści wtórne, czyli takie "dodatkowe" korzyści z danego objawu, czy wzorca zachowania. Osoba z objawami depresji uzyskuje troskę i opiekę otoczenia. Osoba doświadczająca lęku, unika sytuacji, które są trudne nie tylko z tego powodu, że są lękotwórcze. Ktoś, kto postrzega siebie jako ofiarę, może czerpać pewną przyjemność z tego, że widzi siebie jako poświęcającego się dla innych męczennika, jako osobę do cna dobrą i wyjątkową – nie dostrzega wtedy jakichś swoich aspektów agresywnych, które ten obraz siebie, jako ofiary przekreśla i odpiera.

Wszystkie te korzyści sprawiają, że pacjent świadomie lub nieświadomie będzie się jednak bronił przed zmianą. Ktoś kto uważa siebie za wyjątkowo dobrą i czułą osobę, raczej będzie bronił się przed myślą, że może być podobnie agresywny lub nieczuły, jak otaczający go ludzie. Osoba, która odcięła się od uczuć smutku i rozpaczy, raczej będzie się bronić przed tymi emocjami, co nie jest niczym dziwnym – skoro ktoś już kiedyś w życiu odciął takie emocje smutku, bo były zbyt bolesne i to odcięcie się przyniosło mu ulgę, na pewno będzie bronił się przed cierpieniem, z jakim będzie wiązało się odnowienie kontaktu z tymi emocjami.

Zatem w gruncie rzeczy, zawsze pojawia się w leczeniu psychodynamicznym taka sytuacja, że pacjent z jednej strony świadomie pragnie zmiany (cierpi z powodu objawu lub wzorca zachowania), ale też nieświadomie przed tą zmianą się broni, bo status quo okazuje się być wcale nie taki zły. Oczywiście to bardzo rzadka sytuacja, kiedy pacjent zdaje sobie sprawę z korzyści jakie przynosi mu objaw, chociaż takie przypadki się zdarzają.

Terapia dynamiczna zakłada, że te świadome przekonania i obawy, wynikają z nieświadomych lęków i nieświadomego oporu. Jest to dosyć oczywiste, ponieważ każda osoba, która doświadcza jakichś obaw irracjonalnych, woli myśleć o tych obawach jako o rozsądnej obawie. Powiedzmy, że ktoś boi się lotu samolotem. Łatwiej jest takiej osobie uzasadnić sobie, że pewnie boi się katastrofy lotniczej, aniżeli myśleć, że ma jakieś irracjonalne i patologiczne lęki przed podróżą lotniczą. Taka osoba w swoim przekonaniu wtedy boi się czegoś realnego (katastrofy), a nie odczuwa irracjonalnego lęku, co ją uspokaja.

Świadomy lęk przed zmianą

Obawy przed podjęciem się leczenia psychologicznego, mają także przejawy świadome, które odzwierciedlają się w racjonalnie uzasadnianych wątpliwościach, dotyczących tego, czy warto podejmować się psychoterapii. Takie świadome opory przed podjęciem się psychoterapii, można podzielić na dwie grupy: wątpliwości wynikające z lęku przed zależnością, oraz wywodzące się z lęku przed zmianą. Oczywiście te dwa lęki są ze sobą ściśle powiązane i w praktyce nie da się ich ta łatwo rozdzielić. Dokonałem takiego podziału z czysto praktycznych pobudek.

Lęk przed zależnością

W sytuacji, gdy doświadczamy jakiejś osobistej trudności, czy natury psychologicznej, czy fizycznej, wiąże się to z pewną dozą bezradności. Ta bezradność dotyczy momentu, gdy nie potrafimy sami poradzić sobie z jakąś dolegliwością i to sprawia, że musimy zwrócić się do drugiej osoby po to, aby nam pomogła. Taka sytuacja aktywizuje pewne specyficzne dylematy i konflikty odnoszące się do pozycji zależności od kogoś. Każdy posiada dylematy związane z pewnymi pragnieniami zależności, opieki, ochrony, które stoją w opozycji z dążeniami do niezależności, zaradności i siły. Te dylematy posiadają też pewne emocjonalne zabarwienie, które wynika z wewnętrznego obrazu relacji, jaki posiadamy. Zależność może się kojarzyć ze słabością, albo z koniecznością podporządkowania się, albo z poddaniem się kontroli. Niektórym zależność może nieświadomie kojarzyć się z czymś negatywnym, a dla innych właśnie niezależność może być czymś, czego się boją.

W sytuacji dolegliwości fizycznych, a więc problemów natury medycznej, zależność nie jest tak trudna, ponieważ nie angażujemy się aż tak mocno emocjonalnie w relację z lekarzem, jak i lekarz nie jest tak emocjonalnie zaangażowany w nasz problem – przynajmniej w świadomym przekonaniu. Lekarz, czy inny specjalista, zajmuje się naszym ciałem, a nie naszą psychiką, dzieli się z nami mniej lub bardziej dokładną diagnozą i opisuje proces leczenia krok po kroku. Można powiedzieć, że w medycznych schorzeniach, to tylko ciało cierpi na dolegliwość, a psychika jest postrzegana jako sprawnie funkcjonująca. Jest to łatwiejsza do zniesienia pozycja, bo można powiedzieć sobie, że to "nie ja sam mam problem, ale moje ciało". Gdy pojawiają się wątpliwości co do zdrowia psychicznego, pojawia się myśl, że "to ze mną jest problem, a nie z moim ciałem". Jest to znacznie bardziej stresująca sytuacja, ponieważ o ile ciało może zostać zbadane przez nas samych, oraz przez lekarza, to nasza psychika nie poddaje się tak łatwo diagnozie. W odniesieniu do psychiki, my sami mamy problem z wyjaśnieniem naszego problemu, czy ze znalezieniem przyczyny tego problemu. Psycholog również nie ma dostępu do naszej psychiki – może tylko rozmawiać z nami, albo użyć testu psychologicznego. Z tego względu pojawia się duża wątpliwość, czy psycholog w ogóle może pomóc. Taka sytuacja dużo mocniej aktywizuje poczucie bezradności i przed tym poczuciem bezradności każdy broni się w specyficzny sposób.

Najczęściej obrony przed zależnością prezentują się, jako obrony narcystyczne. Nie można tego mylić z narcystycznym zaburzeniem osobowości – to zupełnie odmienne kategorie. Obrony narcystyczne opierają się na tworzeniu relacji w oparciu o silną idealizację, albo dewaluację terapeuty.

Niektórzy pacjenci przed bezradnością i zależnością od terapeuty, bronią się w taki sposób, że oczekują bardzo konkretnej pomocy. Ta obrona polega na tym, że pacjent kieruje się wyobrażeniem, że pomoc psychologiczna przebiega tak samo jak pomoc medyczna: psycholog diagnozuje i stosuje jakąś technikę, a problem znika. Dlatego pacjent oczekuje konkretnych technik, konkretnej i sprecyzowanej postawy ze strony psychologa, czy terapeuty. Są też takie ujęcia pomocy psychologicznej, które utrzymują taki obraz pomocy, jako konkretnej techniki – terapia poznawczo-behawioralna i terapia behawioralna – które dają pacjentowi uspokajające przekonanie, że terapeuta kontroluje sytuację i za pomocą konkretnych technik, "usunie" problem tak, jakby miał przeprowadzić operację chirurgiczną. Oczywiście takie techniczne podejście nie jest żadną ujmą dla tych sposobów pracy i taką postawę prezentują również niektórzy terapeuci we wszystkich szkołach psychoterapii, przekonani że da się tak rozwiązać problem.
Taką postawę można nazwać idealizacją psychologa, ponieważ postrzegany on jest wtedy jako ktoś, kto potrafi zbadać psychikę tak jak ciało. Osoba udająca się do psychologa ma wtedy wyobrażenie o tym, że psycholog "wejdzie w głowę" klienta i rozpozna wszystkie problemy, a może nawet poskłada wszystko w całość bez udziału pacjenta – tak jak robi to chirurg podczas operacji – a pacjent będzie się temu tylko biernie przyglądał. Z takiej obrony wynikają czasem pewne nieporozumienia i złość na psychologa za to, że ten nie potrafi telepatycznie wejść w psychikę pacjenta. Klient balansuje wtedy pomiędzy dwoma postawami: albo skrajnie idealizuje psychologa, jako kogoś kto w sposób omnipotentny będzie zajmował się psychiką, albo dewaluuje go jako niekompetentnego, niezdolnego do takiej wręcz telepatycznej interwencji.

Innym rezultatem obrony narcystycznej jest postawa pacjenta, w której ten w jakiś sposób dewaluuje wartość terapeuty, czy psychologa. Takie obrony różnie się przejawiają. Czasami pacjent dewaluuje cały obszar psychologii, czasami jakąś wybraną gałąź, np.: psychoanalizę, a czasami konkretnego terapeutę, czy psychologa, którego spotkał w gabinecie, albo czasami takiego, którego spotkał prywatnie, bądź tworzy przekonanie iż psychoterapia jest nieskuteczna, bo opiera się tylko na rozmowie. Czasem można spotkać się też z przekonaniem pacjenta, iż psychoterapeuci mają ze sobą większe problemy niż ich pacjenci, albo że terapeuta – skoro pewnie nie potrafi sobie sam radzić ze swoimi problemami – pewnie nie umie też pomóc klientowi. Wszystkie te postawy, często choć nie zawsze, są obroną przed tym, żeby psychologowi zaufać. Dużo łatwiej jest pomyśleć, że jest się mądrzejszym od psychologa, że ten jest niekompetentny, niż zaufać obcej osobie – jest to zupełnie zrozumiałe.
Czasami przybiera to postać obron o pewnym charakterze psychopatycznym, gdzie pojawiają się przekonania pacjentów, iż psychologia jest oszustwem i świadomie wciskaną ludziom fikcją. Podobnie pacjenci tworzą przekonania, albo są przekonani, iż terapeuta ma zamiar tylko wykorzystać "naiwność" pacjenta, żeby dobrze zarobić na jego problemach. Obrony tego typu są bardzo trudne do opracowania, a ich aktywizacja, jeśli te nie zostaną rozpoznane i omówione przez terapeutę, prowadzi do porzucenia terapii przez pacjenta, co jest logiczną konkluzją: nikt nie będzie uczestniczył w leczeniu, jeśli jest przekonany, że psycholog go oszukuje i wykorzystuje.

Tutaj należy zwrócić uwagę na ważną rzecz. Opór w psychoterapii nie jest zjawiskiem patologicznym. To, że nie ufamy psychologii, czy dewaluujemy wartość danego specjalisty, uznając go za nieudolnego, nie oznacza że mamy jakiś problem ze sobą. Każda sytuacja, w której doświadczamy bezradności, czy zależności względem drugiej osoby (a terapia jest tego skrajnym przykładem, bo terapeuta rzadko dzieli się swoją diagnozą i jakimś konkretnym planem interwencji terapeutycznej), sprawia że usiłujemy jakoś sobie z tym poradzić – nikt nie lubi czuć się bezradny i zależny. Zatem każdy pacjent wykazuje jakiś opór, każdy ma kłopot z zaufaniem, każdy boi się tego, że jego terapeuta może być niekompetentny, albo jakoś wykorzysta informacje, jakimi dzieli się z nim pacjent. Nie ma takich osób, które nie przejawiają żadnego oporu. Są tacy pacjenci, którzy prezentują się jako osoby, które "nie mają żadnych oporów": dzielą się już od pierwszych sesji bardzo intymnymi, oraz trudnymi informacjami i fantazjami, albo mówią dosłownie wszystko, co im przychodzi do głowy łącznie z fantazjami seksualnymi, czy agresywnymi. Taka postawa jednak z reguły jest ukierunkowana na to, aby jakoś terapeutę przestraszyć, obrzydzić, albo zrazić do siebie. To jednak też jest forma oporu, ponieważ wywoływanie takiej reakcji u terapeuty wynika najczęściej z lęku przed relacją z terapeutą, dlatego tacy pacjenci nieświadomie dążą do tego, żeby to terapeuta się przestraszył, czy zraził i zdystansował się, albo odrzucił pacjenta.

Lęk przed zmianą

Drugą formą lęku przed terapią, lęku z reguły dużo bardziej świadomego, jest lęk przed zmianą w terapii. Często pacjenci mają taką obawę, że w procesie leczenia psychologicznego staną się "innymi osobami". Szczególnie dotyczy to klientów posiadających konserwatywne poglądy moralne lub religijne, które postrzegają terapię, jako proces w którym psychoterapeuta będzie dążył do zmiany poglądów moralnych lub religijnych pacjenta. Oczywiście za takim przekonaniem też tkwi fantazja, że terapeuta może w magiczny sposób manipulować i wpływać na pacjenta tak, że ten nie mając żadnej kontroli nad sobą, zmieni poglądy. Taki lęk dotyczy też czasami pacjentów bardziej perwersyjnych seksualnie, którzy w niektórych przypadkach obawiają się, że terapia zaburzeń i dysfunkcji o charakterze seksualnym, jakoś ograniczy ich satysfakcję seksualną.

Lęk przed zmianą prezentuje się czasem w postaci bardziej uogólnionej, gdzie pacjent boi się, że zmieni się cała jego osobowość lub charakter przez co inni ludzie przestaną go lubić, albo ten stanie się "gorszym człowiekiem". Wszystkie obrony tego typu opierają się na specyficznej nieświadomej fantazji, że pacjent nie ma kontroli nad swoimi postawami, swoją moralnością i swoim zachowaniem, nie może sam decydować o tym, jak się zachowywać i jakimi poglądami się kierować, przez co łatwo ulegnie "wpływom" psychologa. Zatem w lęku przed zmianą też zawiera się pewne przypisywanie psychoterapeucie cech omnipotentnych, jako komuś, kto niczym hipnotyzer, czy telepata, wpłynie na pacjenta i zmieni go tak, że ten będzie innym człowiekiem, niż jest.

Oczywiście wielu pacjentów boi się też, że zmiana nie nastąpi. Takie lęki można podzielić na dwa typy: (a) pacjent nie spełni oczekiwań terapeuty i nie będzie potrafił się "zmienić", (b) terapeuta nie będzie potrafił "zmienić" pacjenta. W obydwu przypadkach kluczowym tematem jest bezradność po stronie albo pacjenta, albo terapeuty. Ta obrona może pełnić różne funkcje na różnych poziomach psychopatologii i może pojawiać się zarówno u pacjentów głęboko zaburzonych, jak i relatywnie zdrowych psychicznie, jako dość naturalna i rozsądna obawa związana z tym, czy leczenie zadziała.

Podsumowanie

Psychoterapia, jak każda forma pomocy, aktywizuje specyficzny układ relacji, oparty o zależność, który aktywizuje specyficzne dla relacji zależności obrony. Każdy takie obrony przejawia i nie jest niczym wyjątkowym, obawiać się terapeuty, czy terapii. Istotne jest tylko zrozumienie, dlaczego boimy się terapii lub terapeuty, oraz jakie fantazje, czy doświadczenia kryją się za tym lękiem. Te tematy, ich omówienie i opracowanie we współpracy z psychoterapeutą, są również kluczowym aspektem udanej psychoterapii.

Pozdrawiam serdecznie.
Henryk Nowacki
Psychoterapeuta Kraków

Licencjonowane artykuły dostarcza Artelis.pl.

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej

Autor: Henryk Nowacki

Celem niniejszego artykułu, jest odwołanie się do danych z badań naukowych, prowadzonych w odniesieniu do psychoterapii psychodynamicznej. Odwołam się tutaj, głównie do badań porównawczych terapii dynamicznej z uznaną na świecie terapią poznawczo-behawioralną, która w wielu środowiskach, uznawana jest za najlepszą i nadrzędną względem terapii dynamicznej.

Psychoterapia psychodynamiczna, czy pomaga?

Jest taki dowcip:
Spotyka się dwóch kumpli i jeden się skarży do drugiego,
że ma problem z moczeniem się w nocy.
Ten drugi mówi do niego, żeby udał się na terapię,
to na pewno mu pomoże.

Spotykają się po roku:
- No i co pomogła ta psychoterapia?
- No wiesz, dalej się moczę...

... ale jestem z tego niesamowicie dumny!

Sięgając opinii osób nie mających żadnego kontaktu z psychoterapią, zdumiewa fakt, iż znacząca ilość społeczeństwa, faktycznie tak postrzega psychoterapię, jak zostało to ironicznie opisane w powyższym dowcipie. Niektórzy w taki sposób postrzegają szczególnie psychoterapię psychodynamiczną, która rozumiana jest, jako mówienie, godzenie się z pewnymi rzeczami, czy też emocjami, które ostatecznie nie prowadzi do niczego innego, jak tylko poprawa nastroju, albo większe zadowolenie. Można nawet spotkać się z opinią, iż psychoterapia jest jedynie sposobem na "wygadanie się" komuś. Celem tego artykułu będzie zdementowanie takiego poglądu.

W psychoterapii psychoanalitycznej uderza fakt, iż zjawiska obserwowane przez psychoterapeutę, są wyjątkowo ulotne. O ile w innych ujęciach psychoterapii, obserwuje się system, jakiś układ relacji, albo wzorce zachowania i schematy myślenia, o tyle w psychoterapii dynamicznej kładzie się nacisk na opór, przeniesienie, nieświadomość, co dla zwykłego człowieka niewiele oznacza. Stąd też łatwo o taki wniosek, iż skoro terapia dynamiczna kładzie nacisk na mało konkretną pracę terapeutyczną, to będzie wiązać się to z mało konkretnymi zmianami, takimi jak poprawa nastroju, zadowolenie z siebie, a objawy i faktyczne trudności nie ustąpią.

Należy się zgodzić z faktem, iż terapia psychodynamiczna nie oferuje szybkich zmian, ponieważ jej głęboki charakter pracy, koncentruje się na odnajdywaniu głęboko ukrytych przyczyn objawu, a zatem objaw zazwyczaj jest jedną z ostatnich rzeczy, którą zajmuje się ta szkoła psychoterapii – kiedy już wszystkie pozostałe przyczyny objawu, zostały opracowane i omówione.Niemniej jednak wciąż objaw pozostaje w obrębie zainteresowania, jak i jego usunięcie jest końcowym celem psychoterapii psychodynamicznej. Nie wyklucza to faktu, iż najczęściej już od pierwszych miesięcy leczenia, następuje poprawa objawowa. Taki jest cel każdej psychoterapii w ujęciu psychodynamicznym.

Metodologia badań nad skutecznością psychoterapii

Jednym z kluczowych problemów w badaniu skuteczności psychoterapii jest pytanie, w jaki sposób ta skuteczność miałaby być zmierzona. Odnoszono się do tego w różny sposób. Skuteczność psychoterapii mierzono w taki sposób, że pacjenci sami oceniali stopień poprawy, jaką uzyskali w psychoterapii. Ta metoda bywa jednak nieobiektywna z tego względu, iż osoba uczestnicząca w leczeniu może sama zniekształcać wyniki, ponieważ albo będzie uważać, że dokonały się istotne zmiany w jej życiu, co nie jest prawdą, albo będzie uważać, że tych zmian nie ma, chociaż obiektywnie rzecz biorąc, te pojawiły się. Jest to też kluczowy problem ogólny w metodologii badań psychologicznych, tj., ryzyko iż zostanie "wykryte" zjawisko, które tak na prawdę nie istnieje, albo że uzna się, że nie ma jakiegoś zjawiska, które tak na prawdę istnieje, ale zostało źle zmierzone.

Inną metodą pomiaru skuteczności psychoterapii są obiektywne pomiary. Takiego obiektywnego pomiaru można dokonać poprzez zliczenie ilości, oraz intensywności konkretnych zachowań, obserwowalnych gołym okiem zjawisk, albo przynajmniej obserwowalnych dla pacjenta myśli i uczuć. Można, np.: sprawdzić, czy w procesie psychoterapii zmniejszyła się ilość zachowań kompulsywnych, albo ilość myśli samobójczych. Ta metoda jest bardziej obiektywna, ponieważ przed psychoterapią można zmierzyć intensywność objawu, a potem po leczeniu sprawdzić, czy ta intensywność się zmniejszyła. Taki pomiar też się stosuje z zastosowaniem kwestionariuszy psychologicznych, które mierzą jakieś zjawiska, np.: objawy depresji, albo poczucie własnej wartości. Jeśli wynik takiego testu po leczeniu jest lepszy, zakłada się, że leczenie jest skuteczne.

Problemem w pomiarze skuteczności leczenia psychoterapeutycznego, jak i w każdej formie pomocy medycznej, farmakologicznej, czy paramedycznej, jest pytanie, na ile dane leczenie samo w sobie jest skuteczne, a na ile wynika z tzw., efektu placebo. Efekt placebo to takie zjawisko, kiedy podajemy choremu jakąś interwencję medyczną, albo lek, który tak na prawdę jest zupełnie nieskuteczny, ale pacjent wykazuje poprawę, albo w swoim własnym subiektywnym odczuciu, albo nawet taka zmiana jest obserwowalna przy eksperymentalnym pomiarze skuteczności leku. Zakłada się, że efekt placebo ma skuteczność 30%, to znaczy, że gdy zamiast psychoterapeuty, posadzimy w gabinecie z pacjentem kogoś, kto po prostu będzie słuchał i potakiwał, albo doradzał po swojemu, to po takim leczeniu pacjent będzie miał o około 1/3 mniejszą ilość, albo intensywność objawu, albo będzie miał o 1/3 lepszy wynik w teście mierzącym depresyjność, czy poczucie zadowolenia z siebie. Zatem skuteczna psychoterapia musi mieć skuteczność wyższą, niż 30%, podobnie każdy inny lek farmakologiczny, jak i zabieg medyczny - w przeciwnym razie należałoby założyć, że taka psychoterapia, czy lek, są nieskuteczne i są zwykłym placebo. Można na podstawie tych rozważań zażartować, iż każda psychoterapia jest skuteczna, ponieważ ma ona walory placebo. Czyli nieskuteczna psychoterapia to tak, jakby dać komuś, kogo boli głowa, witaminę C. Niektóre osoby wtedy faktycznie przestanie boleć głowa, albo ból się zmniejszy. Niemniej jednak psychoterapia, która nie jest skuteczniejsza od placebo, nie ma prawa bytu.

W metodologia badań nad skutecznością psychoterapii, opiera się o model eksperymentalny stosowany w psychologii. Polega on na tym, że bierze się dwie losowe grupy osób, jedną grupę poddaje się danej interwencji, a drugiej grupie albo daje się placebo (np.: zamiast psychoterapii, po prostu rozmowa), albo w ogóle nie poddaje się jej leczeniu. Po zastosowaniu procedury, każda grupa uzyskuje jakiś uśredniony efekt poprawy i te dwie grupy się porównuje na podstawie średnich wyników tych grup. W pomiarze skuteczności psychoterapii stosuje się taką jednostkę pomiaru, jak wielkość efektu. Odnosi się to do rozkładu normalnego (zwanego też krzywdą Gaussa-Laplace'a) i odchyleń standardowych, gdzie efekt na poziomie 1.0 odpowiada różnicy pomiędzy grupami, na poziomie jednego odchylenia standardowego. Podając przykład, to tak jakby w wyniku jakiegoś treningu na inteligencję (oczywiście to hipotetyczny przykład, bo obawiam się, że nie ma czegoś takiego jak "trening na inteligencję"), jakaś grupa uczniów średnio podniosła swoją inteligencję ze średniej 100 IQ, do 115 IQ, zatem to wynik imponujący. Dlatego efekt (czyli różnica pomiędzy grupami) na poziomie od 0.8, to duży efekt, 0.5-0.8 to średni efekt, a 0.2-0.5 to mały efekt. Oczywiście 0.0, oznacza że nie ma żadnej różnicy pomiędzy grupami.

Badania nad skutecznością psychoterapii psychodynamicznej

Generalnie rzecz biorąc, badania nad psychoterapią ogółem wskazywały, iż ta jest w ogóle skuteczna na poziomie dużego efektu 0.85 (Smith, Glass i Miller, 1980 – badanie na 12 tysiącach osób uczestniczących w psychoterapii) i średniego efektu 0,75 (Lipsey i Wilson, 1993).

Jeśli chodzi o psychoterapię psychodynamiczną, badania nad jej skutecznością w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych w ostatniej dekadzie, prezentowały efekty: 1.46 (Leichsenring i Leibing, 2003), 1.17 (Leichsenring i inni, 2004), 0.97 (Abbass i inni, 2006), 1.8 (Leichsenring i Rabung, 2008), 0.69 (Abbass i inni, 2009), 0.78 (de Maat i inni, 2009). Zatem wyniki te wskazywały by nawet, iż psychoterapia psychodynamiczna mogłaby być skuteczniejszym ujęciem, niż inne formy psychoterapii. Jednak jest to tylko przypuszczenie, ponieważ taki wniosek można by wysunąć jedynie w oparciu o bezpośrednie porównanie skuteczności tych dwóch ujęć w jednym badaniu. Tego dokonał Clarkin i koledzy (2007) o czym piszę poniżej.

Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości

Faktycznego porównania psychoterapii psychoanalitycznej, oraz psychoterapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości, dokonali Clarkin, Levy, Lenzenweger i Kernberg (2007). Co ciekawe, można spotkać się często z opinią psychologów, iż psychoterapia poznawczo-behawioralna jest jedyną skuteczną i sprawdzoną badaniami, metodą psychoterapii, ale to nieprawda, na co wskazuje to badanie. Grupę 90-u pacjentów podzielono na trzy grupy, gdzie jedna grupa była leczona psychoterapią psychodynamiczną (dokładniej, to psychoterapią skoncentrowaną na przeniesieniu TFP), druga grupa terapią poznawczo-behawioralną (dokładniej, to dialektyczną terapią behawioralną DBT), a trzecia psychoterapią psychodynamiczną wspierającą. Okazało się, że zarówno psychoterapia psychodynamiczna, jak i psychoterapia poznawczo-behawioralna, uzyskały równy efekt około 0.92 w skuteczności leczenia ciężkich zaburzeń osobowości. Okazuje się też, że w leczeniu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości, terapia poznawczo-behawioralna wcale nie wyróżnia się też większą szybkością uzyskiwanych efektów, a w niektórych aspektach (gniew, drażliwość) okazało się być odwrotnie.

Okazuje się zatem, iż nie tylko psychoterapia psychodynamiczna jest skuteczna, ale dorównuje także innym wiodącym i uznawanym ujęciom psychoterapii. Co więcej, rok wcześniej przeprowadzono inne, podobne badanie, dotyczące głębokich zmian w ciężkich zaburzeniach osobowości (Levy i inni, 2006) i okazało się, iż jeśli chodzi o zmianę wzorca przywiązania, czy uzyskiwania zdolność do mentalizacji (w skrócie można to nazwać zdolnością do empatii), tylko psychoterapia psychoanalityczna jest w stanie uzyskać takie głębokie zmiany. Niemniej jednak, badanie Bögels'a i współpracowników (2014), wskazuje na to, iż obecność zaburzeń osobowości nie przeszkadza terapii poznawczo-behawioralnej w uzyskiwaniu efektów w leczeniu objawów lękowych.

Terapia dynamiczna innych zaburzeń psychicznych

Jeśli chodzi o inne zaburzenia, to w przeglądzie badań nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu depresji, uzyskano średną w postaci skuteczności na poziomie efektu 0.67 (Cuijpers i inni, 2010) W podobnym przeglądzie (Abbass, Hancock, Henderson i Kisely, 2006, za: Shedler, 2010) dotyczącym skuteczności krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej różnych zaburzeń, w tym depresji, uzyskano początkowo efekt 0.97, jednak kiedy ponownie zbadano osoby uczestniczące w leczeniu, już 9 miesięcy po zakończeniu leczenia, efekt wyniósł 1.51, co też zgadza się z ogólnymi obserwacjami, iż psychoterapia psychodynamiczna ma taki atut, iż jeszcze przez jakiś czas po jej zakończeniu, pojawia się jeszcze poprawa w funkcjonowaniu u pacjenta.

To zjawisko, pojawiania się poprawy jeszcze po zakończeniu psychoterapii psychodynamicznej, nie zostało zaobserwowane w badaniach (Salzer i inni, 2011) nad skutecznością psychodynamicznej psychoterapii krótkoterminowej (12 miesięcy), gdzie ta została zestawiona z krótkoterminową terapią poznawczo-behawioralną. To powyższe badanie, jak i inne badanie (Leichsenring i inni, 2009), dotyczące efektywności krótkoterminowego (6 miesięcy) leczenia psychoanalitycznego w porównaniu z krótkoterminowym leczeniem poznawczo-behawioralnym, wskazują na to, że psychoterapia psychodynamiczna jest skuteczna w leczeniu krótkoterminowym, ale terapia poznawczo-behawioralna, mimo wszystko, uzyskuje trochę lepsze efekty w leczeniu krótkoterminowym. Ten wynik nie dziwi, ponieważ psychoterapia psychodynamiczna, wymaga analizy oporu i przeniesienia, które są procesami czasochłonnymi, a więc krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna nie pozwala często na analizę wszystkich istotnych niuansów w relacji terapeutycznej, co ogranicza jej skuteczność w leczeniu krótkoterminowym. Niemniej jednak istotny jest fakt, iż nawet krótkoterminowa terapia dynamiczna pomaga na poziomie zbliżonym do terapii poznawczo-behawioralnej.

Co ciekawe, zaburzenia które były uważane za uleczalne tylko z zastosowaniem terapii poznawczo-behawioralnej, okazują się być możliwe do wyleczenia również przez psychoterapię psychodynamiczną. Terapia dynamiczna jest równie skuteczna w leczeniu lęku społecznego, co terapia poznawczo-behawioralna (Bögels, i inni, 2014). Podobnie, psychoterapia psychodynamiczna jest też skuteczna w leczeniu zespołu uogólnionego lęku (Leichsenring i in., 2009; Salzer i in., 2011).

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej odnośnie nerwicy natręctw, czyli zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, nie została ani zbadana, ani potwierdzona. Wciąż jednak nie oznacza to, że terapia dynamiczna jest nieskuteczna w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Z mojego własnego doświadczenia, oraz z opinii innych terapeutów, nerwica natręctw uzyskuje efekty w leczeniu psychoterapią psychodynamiczną, jeśli objawy są egodystoniczne, czyli świadome, sprawiają świadome cierpienie i pacjent je dostrzega. Nie znalazłem dowodów na to, aby egosyntoniczna nerwica natręctw (czyli taka, gdzie pacjent nie dostrzega objawów, uważa że to są po prostu jego cechy charakteru i nie ma żadnego problemu z żadną nerwicą), nadawała się do leczenia psychoanalitycznego, chociaż nie mam też dowodów na to, aby terapia dynamiczna była nieskuteczna w leczeniu tego typu pacjentów. Niemniej jednak jedynie terapia poznawczo-behawioralna posiada niezbite dowody na to, iż jest w stanie leczyć zaburzenie obsesyjno-kompulsywne.

Podsumowanie

Okazuje się zatem, iż długoterminowa terapia psychodynamiczna nie tylko dorównuje terapii poznawczo-behawioralnej w zakresie redukcji objawów, ale w zakresie głębokich zmian osobowości, tylko ona jest w stanie uzyskać zmianę w zakresie min., wzorca przywiązania. Nie oznacza to, aby terapia poznawczo-behawioralna była gorszą formą leczenia w zakresie zaburzeń osobowości. Terapia dynamiczna, okazuje się równie skuteczna w leczeniu zaburzeń lękowych, depresji, oraz pozostałych trudności, co terapia poznawczo-behawioralna. Skuteczność psychoterapii psychoanalitycznej w leczeniu nerwicy natręctw nie została sprawdzona empirycznie, dlatego zakłada się, iż terapia poznawczo-behawioralna jest wskazaną skuteczną metodą leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Nie oznacza to jednak, że psychoterapia psychoanalityczna nie jest w ogóle skuteczna w leczeniu tego zaburzenia. Psychoterapia psychodynamiczna okazuje się wolniej uzyskiwać efekty, niż terapia poznawczo-behawioralna, dlatego ta druga, wypada trochę lepiej, gdy zastosowane zostanie leczenie krótkoterminowe. Niemniej jednak w leczeniu długoterminowym, psychoterapia psychodynamiczna "dogania" terapię poznawczo-behawioralną, zyskując pewne atuty, takie jak narastająca poprawa, nawet po zakończeniu leczenia, jak i głębokie zmiany w obrębie wzorca przywiązania, czy zdolności do empatii.

Bibliografia:

Bögels, S., M., Wijts, P., Oort, F., J., Sallaerts, S., J., M., (2014) Psychodynamic psychotherapy versus cognitive behavior therapy for social anxiety disorder: An efficacy and partial effectiveness trial. Depression Anxiety, 31, 5, s. 363-373.

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928.

Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S., D, Andersson, G. (2010) Efficacy of cognitive–behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. British Journal of Psychiatry, 196, 3.

Hofmann, S., G., Smits, J., A., J. (2008) Cognitive-Behavioral Therapy for Adult Anxiety Disorders: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, s. 621-632.

Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Leweke, F., Rüger, U., Winkelbach, Ch., Leibing, E. (2009) Short-Term Psychodynamic Psychotherapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Generalized Anxiety Disorder: A Randomized, Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 166, s. 875-881.

Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, s. 1027–104.

Salzer, S., Winkelbach, Ch., Leweke, F., Leibing, E., Leichsenring, F. (2011) Long-term effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioural therapy in generalized anxiety disorder: 12-month follow-up. Canadian Journal of Psychiatry, 56, 8, s. 503-508.

Shedler, J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist, 65, 2, s. 98-109.

Pozdrawiam serdecznie.
Henryk Nowacki
www.psychodynamiczna.org

Licencjonowane artykuły dostarcza Artelis.pl.

Dlaczego psychoanaliza kładzie tak duży nacisk na seksualność

Autor: Henryk Nowacki

Celem artykułu jest próba podjęcia trudnej dyskusji, która ma prowadzić do wyjaśnienia, dlaczego ujęcie analityczne kładzie tak duży nacisk na seksualność w rozwoju psychicznym

Koncentracja psychoanalizy na tematach związanych z seksualnością, spotykała się z krytyką zarówno świata naukowego, jak i społeczeństwa. Pojęcia kompleksu edypalnego, lęku kastracyjnego, czy zazdrości o penisa, stanowiły kontrowersyjny temat dla publiki i stały się podstawą do zarzutu, iż psychoanaliza skupia się tylko na seksie. Świat nauki krytykował psychoanalizę za to, że pojęcia i wyjaśnienia przez nią stosowane, są nieuzasadnione empirycznie i bezpodstawne. Teorie psychoanalityczne odnoszące się rozwoju tożsamości płciowej, były i są potępiane za to, iż ich założenia mają podłoże seksistowskie i szowinistyczne.

Celem artykułu jest próba podjęcia trudnej dyskusji, która ma prowadzić do wyjaśnienia, dlaczego ujęcie analityczne kładzie tak duży nacisk na seksualność w rozwoju psychicznym. Wierzę, że bardziej kompleksowe odniesienie się do jednego z głównych zarzutów względem psychoanalizy, pozwoli na lepsze zrozumienie tego ujęcia psychoterapii.

Wprowadzenie

Jak pisałem w moim artykule o psychoterapii psychodynamicznej, w którym wspomniałem, człowiek jako organizm, posiada potrzeby, poczynając od podstawowych potrzeb biologicznych, aż po bardziej wysublimowane, takie jak potrzeba miłości, czy samorealizacji. Podstawowe potrzeby świeżo narodzonego człowieka, są zaspokajane przez matkę. Co ciekawe, potrzeby niemowlęcia nie ograniczają się tylko do samego karmienia, ale obejmują także kontakt z matką. Znaczenie potrzeby bezpieczeństwa i kontaktu fizycznego niemowlęcia z matką, w odniesieniu do gatunków świata zwierząt, nabiera coraz większego znaczenia u ssaków, wraz z kolejnymi szczeblami hierarchii ewolucyjnej. Potrzeby kontaktu fizycznego, jako koniecznego czynnika dla prawidłowego rozwoju społeczno-seksualnego, pełnią kluczową rolę już u naczelnych i zostały zaobserwowane w badaniach nad małpami. Pionierskie badania Harlow'a z 1958 roku, dotyczące małych rezusów, udowodniły że kontakt fizyczny z miękkim szmacianym modelem matki z butelką, pełni kluczową rolę dla wytworzenia się wzorców przywiązania, które to wzorce występowały w nieprawidłowej formie u małpek, karmionych przez druciany model matki, która nie była miękka w dotyku. Badania te nasuwają także pewne sugestie, dotyczące istotnego znaczenia kontaktu skórnego z matką w kontekście rozwoju psychicznego (tj., rozwoju wzorców przywiązania i podstawowego poczucia bezpieczeństwa). W innych badaniach Harlow i Harlow (1965), okazało się że brak normalnego kontaktu fizycznego małych rezusów z matką, prowadził do zaburzeń funkcjonowania i przystosowania społecznego w stadzie, a także niszczył zdolność do prawidłowych reakcji seksualnych u dorosłych małp. Małpy doświadczające normalnych kontaktów z matką, potrafiły przystosować się, oraz wykazywały normalne reakcje seksualne, jako dorosłe osobniki. Uderzającym faktem w wynikach tych badań jest to, że opiekuńcza relacja z matką u niemowląt małp, była czynnikiem wpływającym na zdolność do prawidłowej i adekwatnej reakcji seksualnej. Nasuwa to hipotezę, iż wczesny kontakt skórny z matką (druciane modele matek, pomimo iż karmiły, nie zapewniały prawidłowego rozwoju społeczno-seksualnego rezusów), tworzący wzorce podstawowego poczucia bezpieczeństwa i przywiązania, wpływa na późniejszy rozwój seksualności. Dane kliniczne dotyczące pacjentów z zaburzeniem osobowości borderline, zwracają szczególną uwagę na zaburzoną relację opiekuńczą z matką, jako istotny czynnik wpływający na rozwój tej patologii. Istotną cechą tego zaburzenia, jest także nieprzystosowanie w zakresie adaptacji społecznej, oraz nieprawidłowe reakcje seksualne, takie jak parafilie, oraz niezdolność do połączenia więzi emocjonalnej z seksualnością (Kernberg, 2004).

Zważywszy na to, iż więź emocjonalna z matką, oraz doświadczane w relacji z nią poczucie bezpieczeństwa i zaspokojenia, wpływają na rozwój psychoseksualny, psychoanaliza podjęła się rozważań usiłujących odkryć kolejne fazy rozwoju seksualności od momentu urodzenia, aż po adolescencję. Przez długi czas takie podejście spotykało się z krytyką, która ograniczała się do zarzutu, iż wiara w istnienie seksualności u niewoląt i dzieci, jest bezpodstawna. Dzisiaj współczesna nauka podchodzi do tej kwestii inaczej, zgadzając się co do tego, iż u dzieci pojawiają się zachowania seksualne. Założenie o istnieniu seksualności u dzieci, wzbudzało pewne kontrowersje z tego powodu, iż nie było ono właściwie zrozumiane. Możnaby zarzucić psychoanalizie, że ta sugeruje, iż dzieci, podobnie jak dorośli, posiadają seksualność i powinny one zaspokajać swoje potrzeby seksualne. Taki zarzut wynika z pominięcia dwóch istotnych elementów psychoanalitycznej teorii rozwoju psychoseksualnego: założeniu o istnieniu nieświadomości, oraz założeniu o istnieniu seksualności polimorficznej.

Seksualność nieświadoma

Pierwszym, bardziej oczywistym założeniem dotyczącym rozwoju psychoseksualnego, jest działanie mechanizmów obronnych, które spychają nieakceptowane treści do nieświadomości. Według tej teorii, seksualność dziecięca w dużej mierze pozostaje nieświadoma. Jedyne jej przejawy można dostrzec w zachowaniach, które dość jednoznacznie wskazują na ich seksualny charakter, tj., masturbacja, zabawy w doktora, w "mamę i tatę". Jednak nie ma takich dowodów na to, aby dziecko zdawało sobie sprawę z tego, jak wygląda dorosła aktywność seksualna – psychoanaliza zakłada, że dziecko ma na ten temat pewne wyobrażenia, które potem kształtują jego postrzeganie stosunku seksualnego w dorosłości. To wyobrażenie o aktywności seksualnej rodziców, okazuje się mieć dość znaczący wpływ na seksualność dziecka w przyszłości.

Doświadczenia kliniczne wskazują, iż dzieci tworzą wyobrażenie na temat stosunku seksualnego rodziców, na podstawie obserwacji relacji pomiędzy rodzicami, oraz na podstawie własnych fantazji. To wyobrażenie na temat stosunku seksualnego rodziców, psychoanaliza nazywa wyobrażeniem na temat sceny pierwotnej, tj., sceny stosunku seksualnego rodziców. Analiza sceny pierwotnej ma o tyle znaczenie, że wyobrażenie na temat stosunku seksualnego rodziców, odzwierciedla fantazję o tym, jak powinien wyglądać stosunek seksualny. Ta fantazja budowana jest na podstawie obserwacji roli płciowej ojca i matki, oraz interakcji pomiędzy nimi.

Np.: być może pacjentka wychowywana w rodzinie patriarchalnej, gdzie ojciec był "głową rodziny", podejmował wszystkie decyzje, a zadaniem żony było wychowywanie dzieci i zaspokajanie jego potrzeb – prawdopodobnie może mieć wyobrażenie o scenie pierwotnej, jako masochistycznym akcie upokarzającego podporządkowania się mężczyźnie, przed czym w bieżącym momencie, albo w dorosłym życiu, będzie się bronić poprzez niezależną postawę wobec mężczyzn, albo będzie żyć w przekonaniu, że kobieta nie może się realizować zawodowo i nie może zaspokajać swoich potrzeb znajdując się w relacji z mężczyzną. Przy tej pierwszej obronnej postawie, takie wyobrażenie o scenie pierwotnej mogłoby wpłynąć negatywnie na zdolność do odczuwania satysfakcji seksualnej i orgazmu, które były by nieświadomie uznawane za akt upokorzenia. W drugiej wersji, identyfikacji z masochistycznym wzorcem relacji intymnej, takie wyobrażenie o stosunku seksualnym mogłoby wiązać się z lękiem przed odczuwaniem satysfakcji seksualnej, jako czymś zakazanym, zarezerwowanym tylko dla mężczyzny.

Dlaczego seksualność dziecięca zostaje zepchnięta do nieświadomości? Jak wiadomo, najbliższymi osobami dla dziecka są rodzice. W kontekście relacji z matką, karmienia i kontaktu fizycznego, dziecko doświadcza satysfakcji, poczucia zaspokojenia i bezpieczeństwa, które potem stają się składowymi elementami satysfakcji seksualnej – opowiem o tym więcej omawiając seksualność polimorficzną. Razem z tym, gdy bardzo uogólnione reakcje seksualne, coraz bardziej się krystalizują, dziecko zaczyna stopniowo dostrzegać, iż matka nie jest związana tylko z nim, ale także posiada satysfakcjonującą relację seksualną z ojcem. Dostrzeżenie faktu, iż rodzice znajdują się w takiej bliskiej relacji, aktywizuje pewne emocje związane z zazdrością, ponieważ dziecko pragnie posiadać matkę na własność tylko dla siebie. Jednocześnie mały brzdąc zaczyna interesować się relacją rodziców i fascynować się satysfakcją, jaką ci mogą uzyskiwać we wzajemnej relacji. W ten sposób dziecko zaczyna dostrzegać szczególną, niedostępną dla niego sferę życia seksualnego rodziców, a następnie zaczyna tworzyć wyżej wspomniany obraz sceny pierwotnej w oparciu o obserwacje relacji między rodzicami. Wielu rodziców z łatwością zauważy pewne zachowania dziecka, charakteryzujące się szczególną ciekawością, dotyczącą tego, co robią rodzice w nocy. Ta ciekawość realizuje się w zainteresowaniu pokojem lub łóżkiem sypialnym rodziców, albo w lękach nocnych, w wyniku których dziecko domaga się, by spać z rodzicami.

W związku ze świadomością szczególnej relacji pomiędzy rodzicami, dziecko zaczyna tworzyć pragnienie brania udziału w tej relacji, oraz czerpania satysfakcji w taki sposób, w jaki rodzice czerpią satysfakcję ze swojego wspólnego życia. Zbiega się to z reguły z okresem, w którym chłopiec pragnie naśladować ojca, a dziewczyna matkę. Pojawiają się pragnienia naśladowania rodzica tej samej płci, podziwu do niego i życzenia, by stać się tak męskim, albo tak kobiecą, jak rodzic. Razem z tymi pragnieniami pojawiają się fantazje, by zastąpić rodzica tej samej płci, by móc czerpać satysfakcję na takim poziomie, na jakim czerpie ją para rodzicielska. Pragnienie, by uzyskać miłość i satysfakcję na takim samym poziomie, co rodzic tej samej płci, prowadzi do zazdrości o rodzica przeciwnej płci, oraz nieświadomego pragnienia usunięcia rodzica tej samej płci. To pragnienie przepełnione jest ambiwalencją, ponieważ rodzic tej samej płci, chociaż dziecko pragnie go usunąć, jest także podziwianym, kochanym i cennym obiektem. W ten sposób tworzy się tak zwany kompleks edypalny, charakteryzujący się miłością i nieświadomą nienawiścią do rodzica tej samej płci, rywalizującego z dzieckiem o rodzica przeciwnej płci (Dla ułatwienia, odnoszę się tutaj do kompleksu edypalnego kształtującego seksualność heteroseksualną).

Te fantazje, by czerpać satysfakcję na takim samym poziomie co rodzic tej samej płci, by wyeliminować podziwianego i kochanego rodzica tej samej płci, oraz zdobyć miłość rodzica przeciwnej płci, są oczywiście fantazjami zakazanymi. Ten zakaz realizuje się w pierwszym rzędzie poprzez tabu kazirodcze: rodzice nie uprawiają seksu z dzieckiem. Złamanie tego tabu, nawet jeśli działoby się z woli dziecka (takie przypadki pedofilii też istnieją), prowadzi zawsze do poważnych zaburzeń rozwoju psychoseksualnego, prowadzących do niezdolności do stworzenia relacji intymno-seksualnej (dzieje się tak dlatego, ponieważ dziecko wtedy nieświadomie nie rezygnuje z więzi z rodzicem przeciwnej płci, a to jest konieczne, aby dojrzewając mogło skierować pragnienia relacji intymnej na jakąś osobę spoza rodziny). W drugiej kolejności, zakaz dotyczący uczestniczenia w relacji rodziców, objawia się poprzez szereg zasad, które rodzice narzucają dziecku w procesie wychowania. Te zasady uświadamiają dziecku, iż to nie jest dorosłym i nie ma dostępu do dorosłego sposobu funkcjonowania seksualnego. Dodatkowo dziecko, oczywiście uświadamia sobie ten fakt tym, że samo jest dość bezradnym dzieckiem, a rodzice są w jego wyobrażeniu, omnipotentnymi dorosłymi, mogącymi wszystko.

Zatem seksualność dziecka jest przede wszystkim nieświadoma w wyniku przyjęcia zasad narzuconych przez rodziców, oraz dzięki świadomości dziecka, iż to jest tylko dzieckiem znajdującym się w relacji z dorosłymi, a więc jego fantazje nie mogą zostać zrealizowane.

Seksualność polimorficzna

Pojęcie polimorficzności odnosi się do tego, iż dany aspekt jest wielopostaciowy i różnorodny. Polimorficzność seksualności dziecka nie jest wykrystalizowana, dlatego nie koncentruje się na doznaniach genitalnych – to tworzy się później.

Jak już wspomniałem, do przetrwania dziecka potrzebny jest kontakt fizyczny i emocjonalny z matką. Psychoanaliza, jak i współczesna nauka, zakładają iż dziecko czerpie konieczną do życia przyjemność z tych aspektów relacji z matką, mianowicie z kontaktu wzrokowego i skórnego. W pewnych okresach życia, rodzice, oraz dziecko, koncentrują szczególnie uwagę na określonych aspektach relacji matka-dziecko. Jak wiadomo, w pierwszym okresie życia, dziecko czerpie satysfakcję przede wszystkim z karmienia, ponieważ jego główne sygnalizowane płaczem potrzeby, dotyczą jedzenia. Pozostałe sytuacje dotyczące dyskomfortu fizycznego u dziecka, odnoszą się nie tyle do jego potrzeb, ale do pragnienia usunięcia jakiegoś nieprzyjemnego bodźca, np.: gdy dziecko pragnie być ogrzane przez matkę, bo jest mu zimno. Sytuację karmienia wyróżnia też fakt, iż dziecko jedząc, otrzymuje coś materialnego od matki, co przyjmuje, tj., mleko. Ten fakt ma szczególne znaczenie w relacji matka-dziecko, gdzie poprzez karmienie rozwija się stopniowo koncepcja dawania i brania, oraz koncepcja zależności od obiektu, który może coś dać, ale nie musi. Ta koncepcja będzie miała wielkie znaczenie dla treningu czystości, podczas którego to dziecko stanie się aktywnym "dającym" matce.

Okres, w którym główną przyjemność w relacji z matką, dziecko czerpie z jedzenia, został w psychoanalizie nazwany fazą oralną rozwoju. Psychoanaliza zakłada, że w tym okresie popędy, można powiedzieć, "pseudoseksualne", tj., dotyczące seksualności jeszcze nie genitalnej, nie wykrystalizowanej i polimorficznej, były realizowane poprzez jedzenie w relacji z matką.

Drugim kluczowym okresem w rozwoju, jest trening czystości. Jak wiadomo, dziecko koncentruje swoją uwagę, oraz swoje emocje wokół aspektu, który ma znaczenie dla rodziców. Oczywistym zatem będzie fakt, iż gdy rodzice zaczną interesować się treningiem czystości, gdy zaczną wprowadzać pewne zasady i restrykcje dotyczące wydalania i powstrzymywania się od wydalania, to dziecko zacznie zwracać na to szczególną uwagę. Tutaj istotne znaczenie ma właśnie koncepcja dawania i brania. W fazie oralnej, dziecko było pasywnym odbiorcą mleka matki, która dawała mu pokarm. Jedyną rzeczą, jaką dziecko mogło oddać matce, to była wdzięczność i poczucie własnej satysfakcji, jako prezent za to, co otrzymało od kochającego obiektu. W fazie oralnej dziecko nabyło pasywny wzorzec zaspokajania potrzeb. W fazie analnej, dotyczącej treningu czystości, to się zmienia. W tym okresie, to rodzice zwracają się do dziecka z prośbą o coś.

Dziecko szybko odkrywa, że aby zrealizować tę prośbę, musi podporządkować się jakimś określonym zasadom dotyczącym miejsca i czasu, w jakim może wydalać. To oczywiście staje się powodem buntu i ambiwalencji względem rodziców, ale tymi tematami zajmę się przy innej okazji. Mały brzdąc zatem, przy okazji treningu czystości, ma okazję spełnić oczekiwania matki, dać jej coś, czego ona pragnie, tj., spełnić zasadę, jaką ona nakłada na dziecko. Dziecko, mając w pamięci wdzięczność i miłość, jakie odczuwało względem matki przy karmieniu, teraz decyduje, by poświęcić swoje impulsywne potrzeby wydalania, zacząć je kontrolować, aby móc tym sprawić matce radość. Dziecko uczy się przestrzegać zasady nałożonej przez rodziców z miłości do rodziców fantazjując, iż zaspokaja w ten sposób ich potrzeby. Dzieje się tak dlatego, iż dziecko zdaje sobie sprawę, iż rodzice nie mają wpływu na nie i to ono samo może zadecydować o czasie i miejscu oddania stolca. W tym momencie to już nie rodzice są tylko silni, kontrolujący i omnipotentni, ale też dziecko może kontrolować rodziców i czuć się omnipotentne poprzez to, że może spełniać ich oczekiwania, ale nie musi. Ostatecznie w sprzyjających warunkach wygrywa miłość i dziecko podporządkowuje się matce z miłości do niej.

Towarzyszy temu pewna symbolizacja. Trening czystości jest czymś niezmiernie ważnym dla rodziców, czymś czemu matka poświęca wiele uwagi i jest bardzo zaangażowana emocjonalnie w aspekty relacji z dzieckiem, związane z kontrolą wydalania. Dziecko zauważając to, samo angażuje się emocjonalnie w ten obszar i uświadamia sobie wielkie znaczenie, jakie ma dla matki trening czystości. Psychoanaliza zakłada, że dziecko w wyniku uświadomienia sobie tych faktów, zaczyna traktować stolec, jako coś wartościowego, co daje matce. Oczywiście nie w sensie dosłownym, ale daje stolec w kontekście treningu czystości. To w fantazji dziecka tworzy nową formę relacji z matką: relację, w której aktywność stoi po stronie dziecka. Tutaj to dziecko coś daje matce, to dziecko zaspokaja jej potrzeby, a zatem to ono tym razem jest aktywne, a matka pasywna, ponieważ nie może ona zmusić dziecka do przestrzegania zasady, a zatem jest zależna od woli dziecka, tak samo jak wtedy, gdy brzdąc, jako niemowlę był zależny od matki, która w zależności od swojej woli mogła je nakarmić.

Podsumowanie

W oparciu o doświadczenia brania i dawania, bycia zaspokajanym i spełniania oczekiwań, bycia pasywnym i aktywnym, tworzy się wzorzec relacji, odnoszący się do zaspokajania własnych potrzeb popędowych, oraz potrzeb popędowych obiektu miłości. Wszystkie te doświadczenia stają się pewnym mglistym symbolem dojrzałego, genitalnego stosunku seksualnego, gdzie seks jawi się, jako pewna metafora aktywności i pasywności, dawania i brania, zaspokajania i bycia zaspokajanym, spełnienia oczekiwań i doświadczenia spełnionym oczekiwań. Wraz z krystalizacją doznań seksualnych, ich fiksacją na genitaliach, doświadczenia z okresów karmienia, treningu czystości, oraz innych podrzędnych aspektów relacji matka-dziecko, te okresy i doświadczenia, wpływają na postrzeganie stosunku seksualnego, jako zaspokajającego lub nie, opartego na wzajemnym dawaniu i braniu, bądź opartego tylko o branie lub tylko o dawanie; jako wyrażającego pragnienia zarówno aktywności, jak i pasywności, albo wyrażającego tylko aktywność, bądź tylko pasywność. Te poszczególne koncepcje wytworzone z doświadczeń karmienia, kontaktu z matką, obserwacji relacji pomiędzy rodzicami, przebiegu treningu czystości, przyczyniają się do ostatecznego obrazu stosunku seksualnego i relacji intymnej u dziecka. W ten sposób zaspokojenie popędów jedzenia, oraz podporządkowanie popędów wydalania, przyczynia się do kształtu popędu prokreacji.

Zatem aktywność popędowa okresów oralnego i analnego, nazywana jest seksualnością polimorficzną, czyli wyrażającą się poprzez inne popędy niż prokreacja, tj., jedzenie i wydalanie, a także poprzez inne doświadczenia związane z agresją (działającą w służbie uzyskania autonomii i usunięcia frustrujących, oraz nieprzyjemnych bodźców) i potrzebą obecności (pierwotnie wyrażającą się kontaktem skórnym). Tak więc, seksualność dziecka nie jest wykrystalizowana, ani skupiona wokół genitaliów, co też prowadzi do specyficznych konfliktów i lęków w obliczu fantazji związanych z pragnieniem zagarnięcia dla siebie rodzica przeciwnej płci, oraz pragnieniem usunięcia rodzica tej samej płci. Te konflikty miłości i nienawiści, połączone ze specyfiką oczekiwań matki i postaw matki w specyficznych fazach rozwoju psychoseksualnego, kształtują w późniejszych latach rozwoju dojrzałą, genitalną seksualność dziecka.

Zatem seksualność, jako kolejny obszar realizacji popędów, kształtując się, znajduje się pod znaczącym wpływem innych aktywności popędowych, a przede wszystkim interakcji z matką i otoczeniem, jaka powstaje przy okazji zaspokajania potrzeb popędowych. Kluczem do zrozumienia rozwoju psychoseksualnego jest założenie, że realizacja popędów zawsze ma miejsce w kontekście relacji z obiektem. Nawet jeśli mówimy o masturbacji, czy o samotnym jedzeniu, czy wydalaniu, w kontekście zaspokajania tych popędów, w nieświadomej fantazji aktywizuje się konkretna relacja z obiektem, jaka została ukształtowana w relacji z matką, stając się prototypem dla kolejnych, już dorosłych relacji z innymi osobami, jak i staje się prototypem specyficznego wzorca charakteru, struktury osobowości, oraz stylów zachowania.

W ten sposób można zrozumieć, jak duże znaczenie w terapii ma analiza symbolów, fantazji i treści seksualnych w relacji z pacjentem. Seksualność ostatecznie prowadzi do wcześniejszych faz rozwoju, oraz jest wynikiem interakcji dziecka z rodzicami, dzięki czemu pewne zwrócenie się ku materiałowi związanemu z seksualnością, pozwala na rozszyfrowanie przyczyn i przebiegu kształtowania się danych wzorców relacji z matką, a potem z obojgiem rodziców, które to wzorce wytworzyły objaw, albo wzorzec charakteru, bądź stworzyły daną psychopatologię.

Pozdrawiam serdecznie.
Henryk Nowacki
Psychoterapia Kraków
www.psychodynamiczna.org

Licencjonowane artykuły dostarcza Artelis.pl.